A.Bleizgys. Priežastys, kodėl nepakankamai aktyviai vykdomos profilaktinės programos

Priežastys, kodėl nepakankamai aktyviai vykdomos profilaktinės programos (toliau –PP):

1. Pagrindinė priežastis aiški: PSP gydytojų darbo krūvis neadekvačiai didelis. Jeigu vienam pacientui dažnai tenka skirti praktiškai 5-10 min., vos spėjama išspręsti pagrindinę problemą, dėl kurios kreipėsi, kaip antai ūmi liga ar kompensuojamųjų vaistų išrašymas. Todėl, logiškai mąstant, na negalima iš gydytojo, kuris ir taip jau yra nuolatinio streso būsenoje, kai per trumpą laiką privalo spėti įsigilinti į esminę paciento problemą(-as) ir dar parinkti geriausią sprendimo būdą (gydymą etc.), reikalauti, kad jis dar ir apie prevencines patikras pagalvotų – reikia ar ne konkretų pacientą tikrinti. Slaugytoja čia vargiai pagelbės, nes ji irgi yra pakankamai užimta (kaip antai kraujospūdžio matavimas, nukreipimų tyrimams išrašymas ir paaiškinimas pacientui, registravimas pas specialistus, kitų popierių pildymas ir pan.). O registratorės ir kiti darbuotojai tuo klausimu visgi stokoja kompetencijos.

2. Per mažai panaudojamos šiuolaikinės technologijos. Dalis įstaigų yra įdiegusios kompiuterines programas, kurios padeda atrinkti pacientus patikroms, ir yra jų dėka pasiekusios gerų rezultatų – daugiau patikrinama pacientų.
Problema: ASPĮ apyvartinių lėšų trūkumas ir/ar kai kurių ASPĮ vadovybės nenoras investuoti į tokias taikomąsias programas, laukiant NESS įdiegimo arba to, kad visos ASPĮ galbūt bus aprūpintos programomis centralizuotai [o šventas naivume...].

3. Mažai priemonių, kurių dėka būtų galima centralizuotai kviesti pacientus patikroms. Nėra centralizuotos institucijos, kuri organizuotų kvietimus remdamasi įvairių registrų įrašais.
Vilniaus Centro p-ka bandė tokį būdą, kai potencialiems patikros dalyviams siunčiami lankstinukai paštu. Taip pat yra informacija ASPĮ Interneto puslapiuose, tačiau problema yra mažas pacientų, ypač vyresnio amžiaus, kompiuterinis raštingumas bei nežinojimas, kad savo ASPĮ tinklalapyje galima rasti naudingos informacijos.

4. Dalis pacientų kategoriškai atsisako tikrintis pagal visas ar kai kurias PP net ir pakartotinai informuojant. Motyvai įvairūs – bijo, kad bus rasta „vėžys“ ar pan.; išvis nenori bent ką nuveikti savo sveikatos labui; neturi laiko ryte atvykti laboratoriniams tyrimams (neįmanoma suderinti su jų darbo pradžia); pas gydytoją lankosi retai, dažnai būna išvykę į užsienį darbo (pvz. tolimųjų reisų vairuotojai) ar mokymosi reikalais.

5. ASPĮ ir gydytojai neturi visos informacijos apie kitose ASPĮ jų dabartiniams pacientams suteiktas paslaugas ir jų datas, pvz. dėl to, kad nėra gaunama ambulatorinė asmens sveikatos istorija iš ankstesnės įstaigos. Todėl naujai prisirašiusiam pacientui nesiryžtama teikti paslaugų pagal PP, nes bijomasi už „per anksti“ ar „nepagrįstai“ suteiktas paslaugas sulaukti sankcijų iš TLK.

6. Dėl didelės emigracijos, ypač kai išvykimas nėra deklaruojamas, dalis pacientų formaliai tebepriklauso ASPĮ. Tokius neatitikimus faktiškai patvirtina ir peripetijos dėl PSD, kai buvo pareikalauta, kad PSD įmokas sumokėtų ir faktiškai emigravę, bet to nedeklaravę ir pagal Lietuvos teisės aktus PSD nedrausti asmenys. Logiškai, tokie asmenys, realiai visą laiką gyvenantys užsienyje, Lietuvos ASPĮ nesilanko ir pasikviesti patikrai jų neįmanoma.

7. Daliai pacientų kai kurios paslaugos, kaip antai o/c tepinėlio paėmimas ar mamogramos, yra atliekamos privačiose įstaigose, iš kurių duomenys nėra suvedami į „Sveidrą“. Tačiau šių tyrimų rezultatai gali būti žinomi apylinkės gydytojui, prie kurio pacientas prisirašęs, jeigu pacientas juos atneša. Todėl apylinkės gydytojas gali priimti visiškai racionalų sprendimą, kad vėl tirti pacientą pagal prof. programas, finansuojamas iš PSDF, nėra prasmės, jeigu nuo paskutinio tyrimo praėjo pernelyg mažai laiko.
Taip pat galima manyti, kad, skaičiuojant potencialius asmenis patikroms, nėra pakankamai atsižvelgiama į tų asmenų klinikinę būklę bei jau diagnozuotas ligas, ypač jeigu tos ligos nėra išvardintos kaip kontraindikacijos dabartiniuose prof. programų vykdymą reglamentuojančiose teisės aktuose. Kitaip sakant, pagal klinikinius kriterijus kai kurie asmenys kažkuriai programai gali nebetikti, jeigu taip nusprendžia paciento apylinkės gydytojas.
Problema: nėra mechanizmo, kaip tokius faktus pateikti IS „Sveidra“ ar TLK, kad tokie pacientai nebūtų automatiškai priskiriami prie „kviestinų“ vien pagal amžiaus ir lyties kriterijus.

8. Pastebėtina, kad ženkliai sumažėjo asmenų, patikrintų pagal prostatos vėžio ankstyvosios diagnostikos programą. Būtina akcentuoti, kad vienas svarbiausių to faktorių – pakeista tvarka, kai PSA atliekamas ne kas vieneri, o kas dveji metai.

9. Dėl mažo paslaugų įkainio bei išaugusių sąnaudų (reagentai etc.) paslaugą suteikusi įstaiga realiai uždirba ypač mažai, jeigu išvis uždirba. Taigi ir paslaugą atlikusiam gydytojui ar kitam darbuotojui prevencinių programų vykdymas iš esmės nėra būdas papildomai užsidirbti, nors tai ir yra oficialiai deklaruojama valstybiniu lygmeniu. Taip pat atkeiptinas dėmesys, kad kai kurios ASPĮ savo darbuotojams ir toliau moka fiksuotą darbo užmokestį, neatsižvelgiant į tai, kaip aktyviai kiekvienas darbuotojas vykdo prof. programas.


Sprendimai:
1. Pagrindinė priemonė – kelti paslaugų, kuriuos deleguotos PSP grandžiai, įkainius. Visų pirma, būtina didinti ne tik apmokėjimą už suteiktas prevencinių programų paslaugas, kad jis bent atsipirktų įvertinus realias paslaugų teikimo sąnaudas, o taip pat - didinti įkainius už prisirašiusius gyventojus. Nes tik užtikrinus adekvatų PASPĮ finansavimą, galima reikalauti, kad įstaigoje atsirastų daugiau slaugytojų, vadybininkų ir kitų darbuotojų, o tai padėtų užtikrinti aukštesnę paslaugų kokybę, taip pat ir prevencinių programų vykdymo apimties padidėjimą.

2. Reikalingi įvairūs kiti sprendimai, kurie suteiktų galimybę gydytojui praktikui daugiau dėmesio skirti tikrajam savo darbui – ligų profilaktikai, diagnostikai ir gydymui. Tai leistų ne tik padidinti realiai padidinti pagal programas patikrintų asmenų skaičių. Svarbiausia yra tai, kad, galėdamas vienam pacientui skirti daugiau laiko, neskubėdamas, gydytojas turės galimybę žymiai kokybiškiau tas patikras atlikti – tiek kruopščiai vykdant pacientų atranką programai, tiek suteikiant pacientui rūpimą informaciją, tiek imant mėginius (kaip antai o/c tepinėlį), tiek teisingai užpildant dokumentaciją.
Tarp tokių sprendimų paminėtini: kompensuojamųjų vaistų išrašymo tvarkos pakeitimai, leidžiant išrašyti ilgesniam nei 3 mėn. laikotarpiui (būtų mažiau vizitų pas gydytojus); suteikiant teisę slaugytojui išrašyti MPP; e-recepto įvedimas; nuimti nuo šeimos gydytojų prievolę ruošti dokumentus specialiesiems poreikiams; ir visi kiti sprendiniai, kuriuos ne kartą siūlė įvairios specialistų ir pacientų organizacijos [SAM kol kas kurčia...].

3. Apsvarstyti galimybę, kitų šalių pavyzdžiu, į kurti centrinę instituciją, kuri disponuotų visa informacija apie pacientą bei jam jau suteiktas paslaugas, remdamasi IS „Sveidra“, Gyventojų registru bei kitais šaltiniais, ir būtų atsakinga už centralizuotą pacientų kvietimą patikroms (telefonu, paštu, el. paštu ar kitomis šiuolaikinio komunikavimo priemonėmis). Esant reikalui, atlikti reikiamų teisės aktų pataisas.

4. Gydytojams praktikams labai pagelbėtų galimybė turėti priėjimą prie informacijos apie kitų sveikatos priežiūros įstaigų suteiktas paslaugas. Kadangi NESS, panašu, dar teks palaukti, vienas iš galimų sprendimų – papildyti dabartinę Internetinę prieigą, per kurią naujai prie ASPĮ registruojami pacientai ir kurioje galima matyti informaciją paciento registracijos istoriją, informaciją apie draustumą PSD ir kt., naujais duomenimis, t.y. paskutiniųjų pacientui pagal prof. programas suteiktų paslaugų kodus bei datas.
Esame įsitikinę, kad šeimos ar kitam gydytojui, norinčiam kokybiškai vykdyti paciento sveikatos priežiūrą, turi būti prieinama visa galima informacija apie tą pacientą. Tai niekaip neprieštarauja Asmens duomenų įstatymui ar kitiems teisės aktams, juo labiau, kad visos ASPĮ ir taip turi būti rašytinai pasižadėjusios užtikrinti informacijos apie pacientą slaptumą.

5. Aktyvesnis visuomenės informavimas per žiniasklaidą, aiškinant apie galimybę pasitikrinti. Tačiau kartu būtina aiškiai nurodyti, kokioms amžiaus grupėms konkreti programa taikoma, nes neapgalvotai pateikiama ar paviršutiniška informacija gali sukelti nereikalingą paniką įvairioms (ir netikslinėms) gyventojų grupėms.
Informaciją platinti, siūlytume ir kitais būdais, kaip antai per bendruomenes, bibliotekas, religines institucijas ir pan., tai būtų veiksmingiausia mažesniuose miesteliuose bei kaimiškose vietovėse.
[gerai prisimenu, kaip prieš įvedant draudiminę mediciną, kai jau reikėjo kiekvienam pasirinkti apylinkės gydytoją, apie tai kalbėjo bažnyčioj kunigas; kodėl to dvasininkai negalėtų padaryti ir dabar? Jeigu dar kunigas yra autoritetas :) ]

6. Dėl pacientų, kurie, nors ir aktyviai kviečiami, dėl įvairių priežasčių atsisako dalyvauti patikrose. Manome, kad tokiais atvejais, būtina jo atsakomybę sugriežtinti, prof. programas reglamentuojančiuose ir kituose teisės aktuose numatant, kad raštiškai atsisakydamas dalyvauti iš PSDF finansuojamose programose, pacientas prisiima visą atsakomybę už pasekmes, kurios gali kilti dėl tokio atsisakymo, kaip antai vėliau nustatyta užleistos stadijos onkologinė liga, kurią buvo galimybė nustatyti anksčiau, laiku pasitikrinus pagal atitinkamą PP.

7. Būtina sukurti mechanizmus, kurių dėka apylinkės gydytojas ar kitas ASPĮ darbuotojas galėtų valstybines institucijas informuoti, kad kai kurie pacientai einamuoju momentu ar visam laikui yra netikrintini pagal vieną ar kitą programą, nes jiems jau atlikti atitinkamai tyrimai įstaigose, nesudariusiose sutarčių su TLK, arba paciento negalima ar nereikia tikrinti pagal klinikinius kriterijus. Tai leistų daug tiksliau apskaityti pacientus, kuriuos iš tiesų reikėtų kviesti patikroms.

8. Kadangi jau yra sukurtos kompiuterinės sistemos, palengvinančios pacientų atranką pagal Lietuvoje vykdomas prof. programas, siūlome numatyti mechanizmus, kurie padėtų ASPĮ jomis apsirūpinti – kompensuoti bent dalį įsigijimo lėšų, aprūpinti centralizuotai ir pan. Šią problemą, be abejo, padėtų spręsti ir realių įkainių už suteiktas paslaugos įvedimas.

9. Būtini sprendimai, kaip aktyviausiai PP vykdantys gydytojai galėtų uždirbti daugiau. Vienas iš galimų sprendimų - įpareigoti ASPĮ administraciją ieškoti papildomų lėšų skatinant aktyviausius gydytojus, kad jiems priedai būtų mokami ne tik iš tų lėšų, kurios gaunamos iš TLK už paslaugas pagal PP.

10. Nėra korektiška lyginti duomenis, kaip atskiros įstaigos atlieka PP, neatsižvelgiant į kitus faktorius, kaip antai prie ASPĮ ir atskiro gydytojo prisirašiusių asmenų skaičius pagal amžiaus grupes, apylinkių dydis, vienam gydytojui tenkančių slaugytojų skaičius ir t.t.